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陰道分泌物增加的鑑別診斷

陰道分泌物增加的鑑別診斷
一、陰道分泌物增加的病因
據國外的統計資料，50﹪陰道分泌物增加的原因為尋常的白帶，32﹪為陰道炎，18﹪為子宮頸炎。這其中只有子宮頸炎及部分陰道炎是屬於性病，所佔比例並不高。台灣目前沒有統計資料。
成人陰道上皮是屬於多層鱗狀表皮（stratified squamous epithelium），對於一般性病病原菌有很好的抵抗性。此外，陰道內還有豐富的乳酸桿菌，會製造乳酸使陰道變酸，更加阻止其他病原菌侵入。一般的白帶不是性病，只是乳酸桿菌減少，陰道酸鹼度變鹼，其他細菌入侵，造成分泌物增加，有異味，稱為bacterial vaginosis，表示並非是陰道炎（vaginitis）。真正能造成陰道炎的病原菌為 Candidaspp.及Trichomonas vaginalis (陰道滴蟲)。Candida vaginitis 並非性病，常出現白色塊狀分泌物，好發於糖尿病、服用避孕藥、類固醇、抗生素、或懷孕的婦女。Trichomonal vaginitis是性病，在女性症狀明顯，可出現淡綠色泡沫狀分泌物，奇癢無比；在男性則症狀輕微。

二、陰道分泌物增加的鑑別診斷
由臨床症狀來鑑別陰道分泌物增加的病因是不可靠的，因為彼此間重複相當多。實驗室診斷是最重要的診斷依據。
Candida vaginitis：陰道液抹片染Gram’s stain看到Candida，或由黴菌培養長出Candida都可診斷。
Trichomonal vaginitis：取一滴陰道液加一滴生理食鹽水在顯微鏡下觀看，若看到會動的Trichomonas 便可診斷。
Bacterial vaginosis：有很多診斷方式，例如：
1.Gram’ stain看到Lactobacilli減少，而其他細菌增加。
2.vaginal PH>4.5
3.clue cell(+)，clue cell是指vaginal fluid 在saline mount 下可見周圍佈滿細菌的vaginal epithelial cell。
4.Whiff test（+），Whiff test 陽性是指加一滴10﹪KOH到沾有陰道分泌液的棉棒上可聞到腐魚的臭味。這四種檢驗中，第一項為gold standard，其他三項均有可能出現誤差。

三、治療
傳統對於白帶多以陰道塞劑治療，效果並非很好；目前口服藥物非常進步，應優先採用。Candida vaginitis：fluconazole 150mg PO stat
fluconazole對Candida albicans都應該有效，但對Candida glabrata沒用，此時可嘗試用傳統陰道塞劑。好在95﹪以上的Candida vaginitis都是由Candida albicans引起的，因此fluconazole大致有效，fluconazole不可用於懷孕婦女。
Trichomonal vaginitis：metronidazole 2gm PO stat
用藥前12小時到用藥後24小時之間避免飲酒，懷孕前三個月禁止使用，三個月後可以使用。
Bacterial vaginosis：metronidazole 500mg PO bid for 7 days
Metronidazole 0.75﹪gel intravaginally bid for 5 days
Clindamycin 2﹪cream intravaginally hs for 7 days
Clindamycin 300mg PO bid for 7 days

四、追蹤
Candida vaginitis以fluconazole 治療的效果很好，但有少部分Candida glabrata 引起的會沒效。Candida vaginitis與病人的risk factors 很有關係，以藥物治療的同時尚須矯正risk factors，以避免再發。
Trichomonal vaginitis以metronidazole治療的效果很好，應該不會有復發的病例；若有，可改成metronidazole500mg PO bid for 7 days。
Bacterial vaginosis只要診斷正確，藥物的效果將會很好，只可惜常會復發。是否復發決定於陰道內Lactobacilli的數量，數量越多越不容易再發；數量少或完全沒有的病人可能二到三個月就會再發，此時可再以相同藥物治療一遍。

五、性伴侶之治療
Candida vaginitis與Bacterial vaginosis均非性病，性伴侶不必同時治療。
Trichomonal vaginitis是性病，男方通常沒什麼症狀，但必須與女方同時治療。

  
陰蝨

陰蝨（pediculosis pubis）


一、診斷
在陰毛、大腿、軀幹、睫毛、或眉毛處找到phthirus pubis 或其幼蟲即可診斷

二、治療
1.pyrethrin lotion 塗抹，10分鐘後洗去。
2.permethrin 1﹪cream rinse。
3.所有胸部以下的毛都必須治療，包括腋毛。
4.所有的衣物及被褥均要重新清洗一遍。

三、追蹤
治療後若症狀再發應立即回診

四、性伴侶之診治
在一個月內與病患接觸過的性伴侶都必須接受診治。

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單純庖疹

一、單純庖疹是什麼？
是由單純庖疹病毒所感染之一種傳染病。
二、單純庖疹有什麼症狀？
主要侵犯皮膚及粘膜，發生單一或群集小水泡，會癢痛。
三、單純庖疹發生的部位？
單純庖疹病毒有兩型，第一型主要在口唇、口腔、眼部及顏面，第二型主要在男女生殖器部位。
四、單純庖疹傳染途徑？
單純庖疹傳染途徑依其感染部位分述如下：
（一）口唇庖疹主要由唾液（接吻時）或親子關係之食物傳遞等相互傳染。
（二）陰部庖疹主要由性行為（包括同性戀）之親密接觸相互傳染。
（三）皮膚粘膜之密切接觸相互傳染。
（四）新生兒經由產道感染。
五、單純庖疹之病程經過如何？
庖疹病毒侵犯皮膚或粘膜之初期，繁殖甚為快速，約經過二～十二天之潛伏期，皮膚或粘膜出現小水泡，接著破裂形成潰瘍，然後結痂，主要徵狀是刺痛及搔癢感，病程約二十天，以後病毒潛入神經結，成為隱性期，伺機再發，其徵狀與初期同，但病程約縮短為十二天，所以不容易根治。
六、庖疹再發之誘因？
（一）外傷
（二）日曬
（三）月經
（四）情緒緊張
（五）刺激性食物
（六）性行為
七、單純庖疹是否只侵犯皮膚及粘膜？
不僅如此，亦能侵犯神經，可引起腦炎、腦膜炎，或侵犯角膜引起角膜炎。
八、庖疹是否會遺傳？
不會遺傳。
九、庖疹病人可否結婚生子？
庖疹不是遺傳性疾病，只要症狀消失，就可以結婚生子。
十、孕婦感染庖疹應如何處理？
產前四週內如何正發病最好作剖腹生產，以免傳染給小孩。
十一、母親感染庖疹照顧小孩時應注意什麼？
注意個人衛生，特別在發病期間，要經常用肥皂洗滌雙手且不可將嘴裏嚼過之食物給小孩吃。
十二、庖疹是否有疫苗預防？
目前尚未適當的預防疫苗。
十三、已感染單純庖疹的人是否會發生嚴重的併發症？
有時會引起下列情況：

（一）對濕疹病人如再得到庖疹，將會引起嚴重病症。
（二）引起腦膜炎及大腦炎，多見於小孩及幼童。
（三）角膜結膜炎。
（四）新生嬰兒庖疹，死亡率50％。
（五）子宮頸部庖疹可導致子宮頸癌發生數較多。
十四、庖疹目前有何檢驗方法？
有兩種方法：
（一）病毒分離（組織培養）。
（二）免疫學檢查（目前最新方法是酵素連接性免疫吸收法）。
十五、單純庖疹治療上有那些良方？
目前尚無適當根治之藥物，早期塗抹5％Acyclovir軟膏可以縮短病程，其餘大多是對症治療，防止合併症及再感染為原則。
十六、單純庖疹如何預防？
　（一）注重個人衛生。
　（二）必要時使用保險套。
　（三）燒燙傷病人及濕疹病人應避免與庖疹病人接觸。
　（四）孕婦應定期實施產前檢查，特別注意有無庖疹感。
　（五）嬰幼兒應避免接觸到庖疹病人。
　（六）不與已感染庖疹而正發病者性接觸。
皰疹，是一種皮膚病毒感染，多發生在人體抵抗力變差的時候，例如：睡眠不足、壓力過大、勞累、生病等等。時序入秋，感冒、胃潰瘍等病例不少，許多人在大病了一場之後，卻又接著一些困擾的皮膚問題。
人類皰疹病毒，是造成皰疹的原因。目前已知的共有八型，是一個不算小的病毒家族。每一型皰疹病毒，都會對人體造成特定的疾病。
由人類皰疹病毒第一、二型所造成的疾病，叫「單純皰疹」，也就是大家所常說的「皰疹」。多發生在嘴唇、生殖器、或臀部附近，以一群小水泡為表現，會灼熱、痛、或癢。它是以接觸為傳染途徑，例如接吻、性接觸等。因此，早期常狹隘地被認為是不潔的性病。
不過，隨著人與人接觸的頻繁，以及公共場所的發達，單純皰疹也愈來愈常見，主要原因就是它其實只要透過接觸，就有可能被傳染，不光只是性行為而已。如不潔的三溫暖、溫泉、泳池等處的坐椅，或汙染的毛巾等。
單純皰疹一旦感染了第一次之後，病毒就會躲在皮膚附近的神經裡頭，待人體抵抗力變差的時候，便再度復發，一年發作約二到十次。在臀部的皰疹，復發率特別高，患者經常感覺到皮膚不斷起小泡、破皮、發紅、以及搔癢，越抓就越擴散。患者多以為自己是得濕疹而胡亂塗藥，結果是愈擦愈擴散。
患者應注意，治療需經醫師指示用藥；皰疹是會傳染的，如果接觸皰疹或塗藥後都必須洗手，並避免接觸眼睛；唇部皰疹應避免親吻；陰部皰疹發病期應避免性行為，以免傳染給對方；避免弄破水皰或破壞結痂，如此會使指頭受感染，而且會使皰疹患部再被細菌感染；不可與別人共用飲食器具或毛巾。
人類皰疹病毒第三型會造成兩種疾病：「水痘」及「帶狀皰疹」。
水痘是透過空氣，經由飛沫傳染的。此型病毒會附著在上呼吸道，造成類似感冒的症狀，然後全身發小水泡、嘴巴會破。好發在幼童，症狀多不嚴重；也有可能發生在成人，而相反的是，症狀多較為猛烈，有時皮膚甚至會留疤，因此必須特別注意。
帶狀皰疹又叫「飛蛇」，通常是以前感染水痘後病毒潛伏在感覺神經結裡，待數十年後，身體抵抗力變差時，如年紀大、感冒、勞累等，病毒再度活動，侵犯皮膚及皮下神經，而產生帶狀皰疹。
症狀初期以痠痛為主，此痛可能是局限在某一部位，但亦有可能非常廣泛。數日後開始於身體某一側出現皮膚水泡，一群一群的，沿著神經走向，呈單側地，帶狀或條狀分佈，而此時神經抽痛的情形也越加明顯。
可侵犯任何部位的神經及皮膚，但特別好發於胸部、腰部、四肢。老年人、免疫疾病患者、以及有些癌症病患，特別是淋巴瘤，發生帶狀皰疹的機會比常人高，這是因為抵抗力較差的關係。
帶狀皰疹的治療，要多休息，及給予一些口服及外用藥劑，達到症狀改善，病程約2至3週後會痊癒。若發生在特殊的部位（如頭頸部、陰部）、或有免疫方面的疾病、身體狀況不良者，必須早期給予抗病毒藥物的治療。
由於病原為內因性的病毒活化，因此無法預防，只能儘量保持身體健康，避免體內免疫系統障礙，可能可以減少發病的機會。

陰部皰疹

一、臨床表現
陰部皰疹多是由第二型單純皰疹病毒所引起，但第一型單純皰疹病毒也可引起。臨床上是以陰部潰瘍表現，通常是先生成一叢水泡，而後很快破成潰瘍。第一次感染皰疹的症狀比較嚴重，會出現局部淋巴腫、發燒、全身倦怠、肌肉酸痛、或尿道炎子宮頸炎的症狀，不過也有很多症狀輕微或完全沒症狀者。病毒一旦入侵體內，就永遠不會離開，而且常會伺機再發。再發的症狀就輕微多了，通常都只有潰瘍，而沒有其他症狀。再發通常都有誘發因子存在，例如飲酒、熬夜、壓力等等，避免這些誘發因子就可減少再發。
陰部皰疹病患出現潰瘍時會釋出病毒，但在沒有潰瘍時也會釋出病毒，因為有很多的再發是asymptomatic。所以不論有沒有潰瘍，接觸陰部皰疹的病患都有可能被感染。

二、診斷
皰疹是陰部潰瘍最常見的病因，臨床表現千變萬化，因此任何陰部潰瘍，均必須將皰疹優先列入鑑別診斷。如果病人有明顯潰瘍再發的病史，則皰疹是最可能的診斷。
要確認皰疹，最好的方法是作病毒培養。但必須是早期的潰瘍才能得較佳的結果，拖了幾天的潰瘍，或沒有潰瘍時，皰疹病毒培養的結果就欠佳。
目前市面上常用的皰疹血清學檢查，都沒法很好的區分口唇皰疹及陰部皰疹，因為二者實在太像了。因此不能用抽血來診斷陰部皰疹。最近美國出現以第一型及第二型皰疹病毒特異抗原gG1及gG2去測定皰疹特異抗體，能很成功的用抽血來診斷皰疹。目前這種方法尚未上市，市面上暫時還買不到。

三、治療
陰部皰疹可以acyclovir治療，但僅止於減輕疼痛，加速潰瘍癒合。它沒法根治病人，也沒法阻斷皰疹的傳播。因此除非病人症狀相當嚴重，或危及到其他器官，否則不需給予治療。
Initial episodes of genital herpes（pregnant or nonpregnant）
acyclovir 400 mg PO tid for 7-10 days
Severe recurrent episodes
acyclovir 400 mg PO tid for 5 days
Primary herpes proctitis
acyclovir 400 mg 5 times daily for 7-10 days
若病患再發頻繁且嚴重時，可考慮長期suppressive therapy，可用acyclovir 400 mg PO bid for up to 1 year。
四、衛教
病患患部必須保持乾淨，並禁絕一切性行為，以免潰瘍擴大發炎。對於往後與新的性伴侶性交時，應一律使用保險套。性伴侶若出現陰部潰瘍，要優先考慮皰疹

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鼠蹊肉芽腫

鼠蹊肉芽腫 （lymphogranuloma venereum ,LGV）
一、臨床表現

LGV是由Chlamydia trachomatis的L strains所引起的疾病。L strains經由性交時的小傷口進入人體後，便感染macrophage，隨著macrophage的移動可造成鼠蹊部淋巴結，甚至全身其他部位淋巴結腫。LGV是性病中少數能造成全身症狀者，關鍵就在於其能感染macrophage。
在女性，LGV strains 經由陰道小傷口入侵後，因為此處淋巴的走向是到後腹腔，因此不會造成鼠蹊淋巴腫，這也是性病中男女比例最懸殊的病，高達10：1。女性的後腹腔淋巴腫會造成陰部水腫、腸阻塞、甚至腸穿孔，fistula formation。

二、診斷
由生殖道或淋巴結中培養出LGV strains的披依菌，便可診斷。LGV由於是全身性的感染，因此會引起很高的抗體反應，足供診斷。

三、治療
tetracycline 500 mg PO q6h for 3 weeks，若症狀仍持續，可加長療程。LGV是全身性感染，切除鼠蹊部淋巴結於事無補，必須投以藥物治療。

四、追蹤
開始治療後每週回診一次，待症狀完全消失為止。

五、性伴侶之診治
與病患在發病前二個月內接觸過的人均必須接受性病篩檢，包括抽血作抗體檢查。

  
關於生殖器潰瘍

生殖器潰瘍的原因很多，大致上可分為感染、外傷、腫瘤、過敏及不明原因等，其中最常見的是：因危險性行為傳染梅毒螺旋體引起的梅毒、杜克立氏嗜血桿菌感染的軟性下疳及單純皰疹病毒感染的生殖器皰疹三種性傳染病為主要原因。
當生殖器附近皮膚變紅而且上面有成群疼痛的水泡時，就可能是感染了，整個發病過程約三週左右，由水泡期、潰瘍期而結痂期，會搔癢、潰瘍疼痛至結痂消失，以後會不定期再發，但過程會較初次感染減短、症狀減輕。感染生殖器皰疹目前尚無適當的根治藥物，對症狀治療防止合併症及再復發為治療原則。適度的運動，均衡的飲食，正常的作息，不吃刺激性食物，不喝酒，不熬夜，可減少再復發的機會。發病時避免發生性行為。
初期梅毒開始是丘疹，不久即變為潰瘍，單一病灶，其特徵邊緣整齊，圓形無痛性，邊界及底部略深具彈性呈硬感，俗稱硬性下疳；軟性下疳出現潰瘍之特徵為邊緣不規則，稍圓、具痛感，底部淺且軟，故稱軟性下疳，多發性病灶。
除了採取病灶之滲出液檢查梅毒螺旋體或格蘭氏染色杜克立氏嗜血桿菌外，抽血檢驗梅毒血清反應可鑑別診斷梅毒或軟性下疳。只要能早期發現，早期治療，現在的醫療科技已能有效的治癒梅毒與軟性下疳，二者都無免疫，如有危險性行為都會再度感染，所以要做好安全性行為，固定單一性伴侶，全程使用保險套。

陰部潰瘍
一、 陰部潰瘍的病因
性病中第一期梅毒（硬下疳）、單純皰疹、及軟下疳都是以陰部潰瘍來表現。但是臨床上更常見到不是由性病病原菌引起的陰部潰瘍，例如擦傷、外傷、及毛囊炎等。比較少見的原因有陰部癌症，及台灣未曾報告的Donovanosis.

二、 臨床鑑別診斷
各種陰部潰瘍臨床上雖有一些差別，但彼此之間重複之處仍然很多，不可以用臨床的方法去鑑別診斷。臨床僅能提供鑑別診斷之參考，真正診斷一定要靠實驗室。
臨床上可供鑑別診斷參考者有：
1.有外傷病史者，應考慮是外傷引起的潰瘍。
2.有反覆發作病史者，應考慮是單純皰疹。
3.只有一個潰瘍而且不疼痛者，應考慮是第一期梅毒。
4.潰瘍本身非常疼痛者，應考慮是軟下疳。
5.潛伏期小於十天者，應可排除第一期梅毒。
6.沒有鼠蹊部淋巴結腫大者，應可排除第一期梅毒。
三、實驗室之鑑別診斷
陰部潰瘍的病患該作三項實驗室檢查：
1. 暗視野檢查（darkfield examination）：用以診斷第一期梅毒
2. 潰瘍抹片檢查及革蘭氏染色：用以診斷軟下疳
3. 病毒培養：用以診斷單純皰疹

lunswk

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martinlion

緊係有病，唔通係做到起枕呀！